Cribaje del cancer de prastata basado en el PSA.

 

El cancer de prostata es la segunda causa principal de muerte por cancer entre los varones de EEUU, y un reciente trabajo1 ha revisado de forma sistematica la evidencia del cribaje del cancer de prostata basado en el antigeno especifico de prostata (PSA), los tratamientos del cancer de prostata localizado, y los calculadores de riesgo de prebiopsia para informar a la USPSTF (US Preventive Services Task Force). Su conclusion es que el cribaje con PSA puede reducir el riesgo de mortalidad del cancer de prostata, pero esta asociado con resultados falsos positivos, complicaciones de la biopsia e hiperdiagnostico. Comparado con los metodos conservadores, los tratamientos activos para el cancer de prostata detectado por cribaje tienen efectos poco claros sobre la supervivencia a largo plazo, pero estan asociados con dificultades sexuales y urinarias.

Los estudios seleccionados fueron informes en lenguaje ingles de ensayos clinicos aleatorizados (RCTs) del cribaje; estudios de cohorte que informan de daños; RCTs y estudios de cohorte que informan de tratamiento de cancer localizado activo frente a metodos conservadores (por ejemplo, vigilancia activa, espera observadora); y validaciones externas de los calculadores de riesgo de prebiopsia para identificar a los canceres agresivos. Las búsquedas de datos se hicieron en PubMed, EMBASE, Web of Science, y los Registros y bases de datos Cochrane desde 1 julio 2011 hasta 15 julio 2017, con una busqueda de vigilancia en febrero 2018.

La aleatorizacion del cribaje con PSA no estuvo asociada con un riesgo reducido de mortalidad de cancer de prostata ni en un ensayo clinico de EEUU con contaminacion importante del grupo control (n=76.683) ni en un ensayo clinico del Reino Unido con baja adherencia a un cribaje unico con PSA (n = 408.825), pero estuvo asociada con una mortalidad significativamente reducida por cancer de prostata en un ensayo clinico europeo (n = 162. 243; riesgo relativo RR de 0,79) y con una reducción del riesgo absoluto de 1,1 muertes por 10.000 personas-años. De los 61.604 varones cribados en el ensayo clinico europeo, el 17,8 % recibieron resultados falsos positivos. En 3 cohortes (n = 15.136), las complicaciones que necesitaron hospitalizacion se produjeron en 0,5-1,6 % de los varones que sufrieron biopsia tras hallazgos anormales del cribaje. Se estimo que el hiperdiagnostico se produjo en 20,7-50,4 % de los canceres detectados por cribaje.

En un RCT de varones con cancer de prostata detectado con el cribaje (n = 1.643), ni la prostatectomia radical (indice de riesgo R de 0,63) ni la terapia de radiacion (R de 0,51) estuvieron asociados con una mortalidad significativamente mas baja por cancer de prostata cuando se comparaban con la vigilancia activa, aunque ambas opciones estuvieron asociadas con un riesgo mas bajo de enfermedad metastasica. Con referencia al tratamiento conservador, la prostatectomia radical estuvo asociada con un riesgo mas alto de incontinencia urinaria (RR conjunta de 2,27, en tres ensayos clinicos, n=1.796) y disfuncion erectil (RR conjunta de 1,82, dos ensayos clinicos, n=883). Con referencia al tratamiento conservador (8 estudios de cohorte, n=3.066), la terapia de radiacion estuvo asociada con un aumento del riesgo de disfuncion erectil (RR conjunta de 1,31).

 

1.  Fenton JJ et al JAMA. 2018; 319(18):1914-1931  doi:10.1001/jama.2018.3712

 

 

Predicción del riesgo cardiovascular.

 

La mayoria de las ecuaciones de prediccion de riesgo de enfermedad cardiovascular fueron derivadas de cohortes verificadas en el siglo pasado y con participantes con mayor riesgo, pero menos diversidad socioeconomica y etnica que las actuales. Un estudio2 reciente (PREDICT) ha reclutado una cohorte de representacion nacional en Nueva Zelanda para desarrollar ecuaciones importantes para los actuales pacientes en la atencion primaria contemporanea, y para comparar su rendimiento a las recomendadas en Estados Unidos.

Este estudio PREDICT inscribio a participantes de rutina de la atencion primaria y los medicos generalistas de Nueva Zelanda usaron el software desarrollado para valorar los perfiles de riesgo cardiovascular (CV) de sus pacientes, que luego se asociaron con las bases de datos nacionales de hospitalizacion y mortalidad. Participaron varones y mujeres que no habian tenido enfermedad CV, enfermedad renal o insuficiencia cardiaca congestiva. Las nuevas ecuaciones de prediccion se compararon con las de 2013 del American College of Cardiology/American Heart Association Pooled Cohort Equations (PCE), verificando asimismo si eran predictores independientes.

Algo mas de 401.000 personas entre 30 y 74 años experimentaron su primera valoracion de riesgo entre el 27 agosto 2012 y el 12 octubre 2015, con un seguimiento promedio de 4,2 años, y un tercio de los mismos fueron seguidos durante 5 ó mas años. Durante 1.685.521 personas-años, 15.386 personas tuvieron episodios de enfermedad, de los que 1.507 fueron mortales y 8.549 reunieron los criterios de enfermedad CV aterosclerotica intensa. El riesgo medio de episodios totales de enfermedad CV predichos por las nuevas ecuaciones fue del 2,3 % e mujeres y del 3,2 % en varones. El riesgo ajustado multivariable aumento alrededor del 10 % por cada quintil de carencia socioeconomica, los pacientes de etnia Maori, del Pacifico y de Inda tuvieron un riesgo entre 13 y 48 % mas elevado que los europeos, y los chinos y otros asiaticos tuvieron un riesgo entre el 25 y el 33 % mas bajo de enfermedad CV que los europeos. Las nuevas ecuaciones fueron significativamente mejores que los PCE, que a su vez estimaron en exceso la enfermedad aterosclerotica en alrededor del 40 % de los varones y del 60 % en las mujeres.

 

2.  Pylypchuk R et al The Lancet 2018 ; 391 : 1897-1907    DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30664-0

 

 

Síndrome de abstinencia alcohólica en España.

 

No existen datos acerca de la incidencia de ingresos asociados a sindrome de abstinencia alcoholica (SAA) ni sobre su evolucion en los ultimos años en España, por lo que un estudio3 ha analizado las caracteristicas, tasas de incidencia y tendencia evolutiva de los ingresos hospitalarios asociados a SAA en hospitales publicos españoles. Para ello ha valorado la base de datos del CMBD de hospitales publicos españoles de los ingresos hospitalarios con SAA, delirio por abstinencia alcoholica o alucinosis por abstinencia alcoholica entre los años 1999 y 2010.

Su conclusion es que la incidencia de ingresos asociados a SAA en hospitales publicos españoles se ha mantenido estable con pequeñas modificaciones en el periodo 1999-2010, y que existen diferencias en la incidencia de ingresos asociados a SAA entre las diferentes comunidades autonomas. Se registraron 56.395 ingresos asociados a SAA, de 50,9 años de edad media y el 88% eran hombres.

El servicio de ingreso mas frecuente fue Medicina Interna (24,9 %). La estancia media global fue de 12,6 dias (DE 14,4) y la mortalidad del 4,7 %. El 62,6 % desarrollaron SAA durante un ingreso por otro motivo, en su mayoria por enfermedades relacionadas con el alcohol. Los diagnosticos secundarios en pacientes que ingresaron por SAA tenian relacion directa o indirecta con el consumo de alcohol en mas de la mitad de los casos. La tasa de incidencia de ingresos en España asociados a SAA se mantuvo estable entre 1999 y 2010, con un ligero descenso en los 3 ultimos años del periodo, y las Comunidades Autonomas con mayor incidencia fueron Canarias, Baleares y Galicia.

 

3.  Gomez  R et al en nombre del Grupo de Alcohol y Alcoholismo SEMI     Med Clin 2018; 151: 103-8 - DOI: 10.1016/j.medcli.2017.11.021