Clopidogrel, aspirina en ictus isquémico.

Según un trabajo llevado a cabo en China, la terapia de combinación con clopidogrel y aspirina puede reducir el índice de ictus recurrente durante los tres meses posteriores a un accidente cerebrovascular menor ó un ataque isquémico transitorio (TIA), y un reciente estudio¹ ha valorado esta cuestión a nivel internacional. Su conclusión es que en estos pacientes con accidente cerebrovascular menor ó lato riesgo de ataque isquémico transitorio (TIA),los que recibieron la terapia de combinación tuvieron a los 90 días menos riesgo de tener episodios isquémicos principales, pero un riesgo mayor de hemorragia importante que los que recibieron solo aspirina.

En este ensayo clínico con un total de 4.881 inscritos en 269 localizaciones internacionales, un grupo de pacientes fueron asignados para recibir 600 mg de clopidogrel el día 1 y después 75 mg por día más aspirina en dosis seleccionadas por los investigadores entre 50 a 325 mg diarios. Otro grupo recibió solamente las mismas dosis de aspirina. La variable principal de resultados fue el riesgo de tener un parámetro compuesto de episodios isquémicos principales, definido como un ataque isquémico, infarto de miocardio ó muerte por un episodio vascular isquémico en plazo de 90 días.

El ensayo fue interrumpido después del 84 % de los pacientes porqué se decidió en ese punto que la terapia de combinación estaba asociada a un menor riesgo de episodios isquémicos mayores y a un mayor riesgo de hemorragias importantes a los 90 días. Los episodios isquémicos principales se produjeron en 121 (5,0 %) de los pacientes que recibieron clopidogrel más aspirina, y en 160 (6,5 %) de los que recibieron aspirina más placebo (índice de riesgo de 0,75), y la mayoría de los episodios se produjeron durante la primera semana posterior al episodio inicial. La hemorragia principal se produjo en 23 pacientes (0,9 %) que recibían clopidogrel más aspirina, y en 10 pacientes (0,4 %) que recibieron aspirina (índice de riesgo de 2,32).

1. Claiborne Johnston S et al for the Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators N Engl J Med 2018; 379: 215-22 DOI: 10.1056/NEJMoa1800410

Mortalidad de adultos jovenes con diabetes tipo 1 y edad de inicio.

Un reciente estudio² ha valorado como la edad del diagnostico de diabetes tipo 1 se relaciona con el exceso de mortalidad y riesgo cardiovascular (CV), llegando a concluir que es un factor determinante de supervivencia y de resultados CV con un exceso de riesgo entre las mujeres. Los autores realizaron en Suecia un estudio de cohorte de nivel nacional con personas con diabetes tipo 1, con controles emparejados de población general. Incluyeron a pacientes registrados en el Swedish National Diabetes Register entre 1 enero 1998 y 31 diciembre 2012 y estimaron el exceso de riesgo de la mortalidad por todas las causas, la mortalidad CV, la mortalidad no-CV, infarto de miocardio agudo, ictus, enfermedad cardiovascular (como compuesto de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular), enfermedad cardiaca coronaria, insuficiencia cardiaca y fibrilación atrial.

Las personas con diabetes tipo 1 se clasificaron en cinco grupos de acuerdo a la edad en el momento del diagnostico : 0 a 10 años, 11 a 15 años, 16 a 20 años, 21 a 25 años, y 26 a 30 años. Fueron seleccionadas 27.195 personas con diabetes tipo 1 y 135.178 controles emparejados, de los que 959 con diabetes tipo 1 y 1.501 controles murieron durante el seguimiento, que fue de 10 años en promedio. Los pacientes que desarrollaron la enfermedad antes de los 10 años tuvieron altos índices de riesgo de las enfermedades estudiadas, en concreto, de 4,11 (mortalidad por todas las causas), de 7,38 (mortalidad CV), de 3,96 (mortalidad no-CV), de 11,44 (enfermedad CV), de 30,50 (enfermedad cardiaca coronaria), de 30,95 (infarto agudo de miocardio), de 6,45 (accidente cerebrovascular), de 12,90 (insuficiencia cardiaca) y de 1,17 (fibrilación atrial).

En cuanto a aquellos que desarrollaron la enfermedad entre 26 y 30 años, los índices respectivos fueron 2,83 (mortalidad por todas las causas), de 3,64 (mortalidad CV), de 2,78 (mortalidad no-CV), de 3,85 (enfermedad CV), de 6,08 (enfermedad cardiaca coronaria), de 5,77 (infarto agudo de miocardio), de 3,22 (accidente cerebrovascular), de 5,07 (insuficiencia cardiaca) y de 1,18 (fibrilación atrial). El exceso de riesgo es hasta cinco veces mayor en este grupo. Para finalizar, el desarrollo de diabetes tipo 1 antes de los 10 años produjo una perdida de 17,7 años de vida en las mujeres y de 14,2 años en las mujeres.

2. Rawshani A et al The Lancet 2018; 392: 477-486 DOI : https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31506-X

Riesgo de infarto de miocardio según sexo.

Un reciente estudio³ prospectivo poblacional realizado en el Reino Unido ha investigado las diferencias según sexo de los factores de riesgo de infarto de miocardio (IM), y si cambian con la edad. Participaron cerca de 472.000 personas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (CV), de las que el 56 % eran mujeres y con una edad promedio de 56,2 años. La conclusión es que aunque la incidencia de infarto de miocardio fue mas alta en varones que en mujeres, varios factores de riesgo fueron mas intensos en las mujeres. Por otra parte, las asociaciones específicas según sexo entre factores de riesgo y IM se redujeron con la edad, pero cuando esto ocurrió se mantuvo el riesgo relativo mas alto entre las mujeres.

Por tanto, a medida que la edad de la población y la prevalencia de los factores de riesgo asociados al estilo de vida aumenten, la incidencia total de IM llegará a ser muy parecida en mujeres y varones. La variable principal de resultados del estudio fue el infarto de miocardio incidente, tanto fatal como no fatal. A lo lago de los 7 años de seguimiento promedio, tuvieron un infarto de miocardio 5.081 participantes, de los que 1.463 (el 28,8 %) eran mujeres. Esto supone una incidencia de 7,76 casos por 10.000 personas-años entre las mujeres, y de 24,35 casos por 10.000 personas-años entre los varones. Tanto en varones como en mujeres fue observado un aumento del riesgo de IM asociado a presión sanguínea mas alta, intensidad del tabaquismo, índice de masa corporal y presencia de diabetes, pero las asociaciones se atenuaban con la edad. Para finalizar, estas asociaciones fueron mas intensas entre las mujeres, con unos índices de riesgo de 1,09 (para presión sanguínea), de 1,55 (tabaquismo actual), de 2,91 (diabetes tipo 1), y de 1,47 (diabetes tipo 2).

3. Millett ERC et al BMJ 2018; 363: k4247 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k4247