Muertes de fetos antes de 28 semanas de embarazo.

 

Las comparaciones internacionales de muertes de fetos permiten la valoración de las variaciones en la práctica clínica con el fin de reducir la mortalidad. En la actualidad estas comparaciones incluyen solamente a las muertes fetales de 28 ó más semanas de edad gestacional, lo que subestima su verdadera carga. Un estudio ha considerado esta cuestión valorando la fiabilidad de incluir las muertes fetales de menos de 28 semanas

Su conclusión es que las comparaciones actuales excluyen un tercio de las muertes fetales, por lo que estas muertes deben incluirse en las comparaciones de rutina. Su agregación tendría un mayor impacto, un conocimiento más alto de las muertes perinatales por las familias, y una mejor valoración informativa para la práctica clínica y las decisiones políticas. El estudio utilizó datos de cohortes nacionales de 19 países europeos que participan en el proyecto Euro-Peristat sobre muertes fetales y nacimientos vivos tras 22 semanas de gestación en 2004,2010 y 2015, con exclusión de los países sin datos en esta edad gestacional ó periodo. También excluyeron a los países con menos de 10.000 nacimientos por año en los que la proporción de muertes fetales entre las semanas 22 y 28 es pequeña.

Las muertes fetales entre 22 y 28 semanas en 2015 contabilizaron el 32 % de todas las muertes fetales, y el índice entre las semanas 24 a 28 bajó del 0,97 por 1.000 nacimientos en 2004 al 0,70 por 1.000 nacimientos en 2015, lo que supone un índice de riesgo RR de 0,75 y una reducción del 25 %. El índice conjunto entre 22 y 24 semanas en 2015 fue de 0,53 por 1.000 nacimientos, y no cambió a los largo del tiempo (RR de 0,97), aunque hubo diferencias amplias entre países.

 

1. Smith LK et al  The Lancet 2018; 392: 1639-46 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31651-9

 

 

Aspirina en diabetes mellitus.

 

La diabetes mellitus está asociada con un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares (CV), y el uso de aspirina reduce el riesgo de episodios vasculares oclusivos, pero aumenta el riesgo de sangrado. Un reciente ensayo clínico2 con 15.480 participantes ha valorado el balance de riesgo y beneficios de su uso para la prevención de primeros episodios CV en pacientes con diabetes, y ha concluido que tiene un efecto preventivo en estos pacientes, pero que también produjo episodios hemorrágicos mayores. Los beneficios absolutos fueron ampliamente contrarrestados por el riesgo de sangrado.

Los participantes fueron distribuidos al azar para recibir 100 mg diarios de aspirina ó placebo. La variable principal de medición fue el primer episodio CV grave (p.ej., infarto de miocardio, ataque isquémico transitorio ó accidente cerebrovascular, ó muerte por cualquier causa con exclusión de cualquier hemorragia intracraneal confirmada). El parámetro primario de seguridad fue el primer episodio hemorrágico importante, tal como la hemorragia intracraneal, sangrado ocular con amenaza para la visión, sangrado gastrointestinal, u otros sangrados importantes. Los resultados secundarios incluyeron cáncer del tracto gastrointestinal.

Durante el seguimiento promedio de 7,4 años, se produjeron episodios vasculares en una proporción significativamente más baja (658 casos, 8,5 %) en el grupo con aspirina que en el grupo con placebo (743 casos, 9,6 %), con un índice de riesgo RR de 0,88. Por el contrario, se produjeron 314 episodios (4,1 %) de hemorragia importante en el grupo de aspirina y 245 casos (3,2 %) en el grupo con placebo, con un RR de 1.29, siendo la mayoría del exceso a causa de sagrado gastrointestinal y otros extracráneales. Para finalizar, no hubo diferencia significativa entre el grupo con aspirina y el grupo con placebo en l incidencia de cáncer gastrointestinal (con 157 y 158 casos, respectivamente) ni de todos los cánceres (11,6 % y 11,5 %, respectivamente).

 

2. The ASCEND Study Collaborative Group     N Engl J Med 2018; 379:1529-1539
DOI: 10.1056/NEJMoa1804988

 

 

Control de la presión sanguínea y demencia.

 

Dado que en la actualidad no hay tratamientos efectivos demostrados para reducir el riesgo de deterioro cognitivo leve y demencia y para conocer si un control intensivo de la presión sanguínea reduce su presentación, un estudio3 reciente ha valorado el efecto del control intensivo sobre el riesgo de demencia. La conclusión es que este tipo de control intensivo de menos de 120 mm Hg entre los adultos con hipertensión no reduce el riesgo de demencia. El estudio se llevó a cabo en 102 localizaciones de Estados Unidos y Puerto Rico con casi 9.400 adultos de más de 50 años con hipertensión, pero sin antecedentes de diabetes ni accidente cerebrovascular.

La distribución aleatoria empezó en noviembre 2010, el ensayo se interrumpió de manera precoz en agosto 2015 debido a sus beneficios del parámetro principal de medición y la mortalidad, y el final del seguimiento en cuanto a los resultados cognitivos se produjo en julio 2108. Una mayoría (el 91,5 %) de los participantes, con una edad promedio de 67,9 años y 3.332 mujeres (el 35,6 %), completaron al menos 1 año de valoración cognitiva. Fueron distribuidos al azar para conseguir un objetivo de presión sanguínea inferior a 120 mm Hg (grupo de tratamiento intensivo) ó de menos de 140 mm Hg (grupo de tratamiento tipo, con una período promedio de intervención de 3,34 años. El resultado primario fue la presentación de probable demencia adjudicada, y los resultados secundarios incluyeron deterioro cognitivo leve adjudicado y un parámetro compuesto de deterioro cognitivo leve y probable demencia.

La demencia probable adjudicada se presentó en 149 casos con tratamiento intensivo y 176 en el grupo con tratamiento tipo, lo que supone respectivamente 7,2 y 8,6 casos por 1.000 personas-años y un índice de riesgo HR de 0,83, diferencia que no es estadísticamente significativa. Por otra parte, el control intensivo redujo el riesgo de deterioro cognitivo leve, con 14,6 y 18,3 casos por 1.000 personas-años y un HR de 0,81; y el parámetro compuesto combinado, con 20,2 y 24,1 casos por 1.000 personas-años y un HR de 0,85.

 

3. The SPRINT Research Group    JAMA     online enero 28, 2019       doi:10.1001/jama.2018.21442