FARMACOVIGILANCIA

 

 

 

1

   Aripiprazol y urgencias compulsivas.

2

   Olanzapina y reacciones dérmicas graves.

3

   IBPs y enfermedad renal crónica.

4

   Inhibidores del factor de necrosis tumoral.

5

    Advertencia acerca de fluroquinolona.

6

    Alopurinol y riesgo de reacciones fatales.

7

    Estroncio ranelato.

8

Fluoroquinolona oral y desprendimiento de retina.

9

Claritromicina y episodios cardiovasculares.

10

Interaccion clopidogrel – IBP.

11

Interaccion warfarina-antibióticos en asistencia ambulatoria.

12

Topiramato.

 

 

 

 

1.    Aripiprazol y urgencias compulsivas.

 

Un anuncio de la FDA (Food and Drug Administration) ha advertido que el medicamento aripiprazol se ha asociado con urgencias compulsivas ó incontrolables de jugar, comer en exceso, ir de compras ó tener sexo (http://1.usa.gov.1ruOvEL). Estas urgencias se han parado cuando se abandonó la medicación ó la dosis se redujo. El prospecto actual del medicamento indica el juego patológico como un potencia efecto adverso, pero la FDA añadirá nuevas advertencias acerca de los riesgos adicionales de control de impulsos que se han identificado. El medicamento está indicado para tratar ciertas alteraciones mentales, entre las que se encuentran esquizofrenia, desorden bipolar, síndrome de Tourette y la irritabilidad asociada con el desorden autístico. También puede combinarse con antidepresivos para tratar la depresión.

Los profesionales sanitarios deben informar a pacientes y cuidadores de estos riesgos cuando prescriban aripiprazol. Los pacientes con antecedentes personales ó familiares de desorden obsesivo-compulsivo, desorden de control de impulsos, desorden bipolar, personalidad impulsiva, alcoholismo, abuso de drogas y otras conductas adictivas, que tienen mayor riesgo de problemas de control de impulsos, deben ser vigilados de cerca cuando reciben este medicamento.

 

Voeller Rebecca. JAMA  2016; 315 (23): 2514

 

 

 

2. Olanzapina y reacciones dérmicas graves.

 

Casi 2 docenas de casos de una reacción cutánea rara pero grave relacionados en los pasados 20 años con el medicamento olanzapina han provocado una advertencia de la FDA (Food and Drug Administration) estadounidense. Esta Agencia añadirá información en los prospectos del medicamento advirtiendo que todos los medicamentos con este principio activo pueden producir reacción con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), que pueden comenzar con una erupción pero a veces se extienden a todo el cuerpo. Junto con la erupción pueden presentarse fiebre, inflamación de nódulos linfáticos e hinchazón de la cara. También se produce un número de eosinofilos superior al normal, lo que puede causar inflamación que en los casos graves puede dañar a órganos como el hígado, riñones, pulmones, corazón ó páncreas.

Una investigación del Sistema de Informe de Episodios Adversos de la FDA (FAERS) identificó 23 casos de DRESS asociado con la olanzapina desde 1966 (http://1.usa.gov.IVTGtzY). La Agencia indicó que casos adicionales son probables porqué en el sistema FAERS solo se recogen los informes dirigidos a la FDA. De los 23 pacientes, 1 murió y 18 requirieron ingreso en hospital. Las claves para tratar el DRESS son una identificación precoz del síndrome y el abandono de la medicación a la mayor brevedad posible. En los casos con inclusión extensa de órganos puede considerarse un tratamiento con corticoides sistémicos.

La olanzapina está disponible como medicamento de marca y también como genérico, y está indicada para tratar la esquizofrenia y el trastorno bipolar.

 

Voeller Rebecca.    JAMA    2016; 315 (23): 2534

 

 

 

3. Uso de inhibidores de la bomba de protones y riesgo de enfermedad renal crónica.

 

Autores : Benjamin Lazarus, Yuan Chen, Francis P. Wilson, Yingying Sang, Alex R. Chang, Josef Coresh, Morgan E. Grams     JAMA Intern Med  2016; 176(2):238-246. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7193.

 

Importancia. Los inhibidores de la bomba de protones (PPIs) están entre los medicamentos más habitualmente usados en todo el mundo, y han sido vinculados con nefritis intersticial aguda. Se sabe menos de la asociación entre el uso de los PPIs y la enfermedad renal crónica (CKD).

Objetivo. Cuantificar la asociación entre el uso de los PPIs y la CKD incidente en una cohorte basada en la población.

Diseño, ámbito y localización. En total, se hizo un seguimiento de 10.482 participantes en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities con un índice estimado de filtración glomerular de al menos 60 mL/min/1.73 m2, desde una visita al inicio entre 1 febrero 1996 y 30 enero 1999 hasta el final del estudio en 31 diciembre 2011. Los datos fueron replicados en una cohorte administrativa de 248.751 pacientes del Geisinger Health System con un índice de filtración glomerular estimado de al menos 60 mL/min/1.73 m2.

Exposiciones. El uso auto-informado de PPIs del estudio Atherosclerosis Risk in Communities ó una prescripción de PPI en la cohorte de replicación del Geisinger Health System. El uso de antagonistas de los receptores de histamina2 (H2) fue considerado un control negativo y comparador activo.

Principales resultados y mediciones. La CKD (enfermedad renal crónica) incidente fue definida usando códigos de diagnóstico en el alta hospitalaria ó la muerte  en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities, y por un índice estimado de filtración glomerular inferior a 60 mL/min/1.73 m2 en la cohorte de replicación del Geisinger Health System.

Resultados. Entre 10.482 participantes del estudio Atherosclerosis Risk in Communities, el promedio de edad fue de 63.0 años, y el 43,9 % fueron varones. Comparados con los no usuarios, los usuarios de PPIs fueron habitualmente más obesos, de raza blanca y que tomaban medicación antihipertensiva. El uso de inhibidor de la bomba de protones estuvo asociado a una CKD incidente en los análisis no ajustados con un índice de riesgo HR de 1.45; en los análisis ajustados por variables demográficas, socioeconómicas y clínicas (HR ajustado de 1.50); y en los análisis con el uso en alguna ocasión de PPIs modelado como una variable de tiempo (HR ajustado de 1.35). La asociación persistió cuando los usuarios de PPIs en el punto de partida fueron comparados directamente con los usuarios de antagonistas de los receptores de histamina2 (HR ajustado de 1.39) y con los no usuarios emparejados por índice de propensión (HR de 1.76). En la cohorte de replicación del Geisinger Health System, el uso de los PPIs estuvo asociado con la CKD en todos los análisis, incluyendo un diseño de nuevo usuario variable en el tiempo (HR ajustado de 1.24). La dosificación de PPIs dos veces al día (HR ajustado de 1.46) estuvo asociada con mayor riesgo que la dosis una vez al día (HR ajustado de 1.15).

Conclusiones y relevancia.  El uso de inhibidores de la bomba de protones está asociado con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (CKD) incidente. La investigación futura debe evaluar si limitar el uso de los PPIs reduce la incidencia de CKD.

 

 

 

4. Inhibidores del factor de necrosis tumoral α y riesgo de infecciones graves en personas con enfermedad intestinal inflamatoria. Estudio danés de cohorte.

 

Autores : Nynne Nyboe Andersen, Björn Pasternak, Nina Friis-Møller, Mikael Andersson, Tine Jess   BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2809       BMJ 2015; 350: h2809

 

Objetivo. Investigar si las personas con enfermedad intestinal inflamatoria tratadas con inhibidores del factor α de necrosis tumoral (TNF-α) tienen un riesgo aumentado de infecciones graves.

Diseño, ámbito y participantes. Estudio de cohorte con índice de propensión emparejado basado en un registro nacional realizado en Dinamarca entre 2002 y 2012. La cohorte de respaldo apta para el emparejamiento incluyó a 52.392 personas con enfermedad intestinal inflamatoria, de edad entre 15 a 75 años, de los cuales 4.300 fueron tratados con inhibidores TNF-α. Para limitar los factores confusores, se aplicó un método de emparejamiento de dos estadios : primero emparejando por edad, sexo, duración de la enfermedad y subtipo de enfermedad intestinal inflamatoria; y después según los índices de propensión (ratio 1:1). Esto produjo 1.543 personas tratadas con inhibidores TNF-α y 1.543 personas no tratadas para ser incluidas en el análisis.

Principales parámetros de medición. El principal parámetro fue cualquier infección grave, definida como un diagnóstico de infección con ingreso hospitalario. Se usó la regresión de Cox para estimar los índices de riesgo de dos períodos de riesgo (90 y 365 días tras el inicio del tratamiento con inhibidores TNF-α). Los índices de riesgo de infecciones graves específicas de localización se obtuvieron únicamente para el período de riesgo de 365 días.

Resultados. Dentro de período de riesgo de 90 días, se observaron 51 casos de infección en usuarios de inhibidores TNF-α (índice de incidencia de 14/100 personas-años), comparados con 33 casos en los no usuarios (9/100 personas-años), lo que supone un índice de riesgo de 1,63.  Dentro del período de riesgo de 365 días, el índice de riesgo fue de 1,27. En los análisis de localización de infecciones específicas, el índice de riesgo fue superior a 2 para varios de los subgrupos, pero solamente alcanzó significación estadística para las infecciones de piel y tejidos blandos (2,51).

Conclusiones. Este estudio de cohorte nacional con índice de propensión emparejado sugiere un aumento del riesgo de infecciones graves asociadas con el uso de inhibidores TNF-α dentro de los primeros 90 días del inicio del tratamiento y una posterior disminución del riesgo. Esto apela a un conocimiento clínico incrementado del conocimiento de las complicaciones por potenciales infecciones entre las personas con enfermedad intestinal inflamatoria que usan estos medicamentos, sobre todo en el curso precoz del tratamiento.

 

 

 

 

5. Advertencia acerca de fluoroquinolona.

 

La Agencia FDA estadounidense ha advertido que los pacientes con sinusitis, bronquitis e infecciones no complicadas del tracto urinario (UTIs) solamente deben recibir antibióticos tipo fluoroquinolona si las demás opciones de tratamiento no están disponibles.

En una Comunicación de Seguridad de Medicamentos, esta Agencia advirtió que las fluoroquinolonas sistémicas están asociadas con efectos adversos discapacitantes y potencialmente permanentes, que involucran a tendones, nervios, músculos, y el sistema nervioso central (http://1.usa.gov/1rlo90i)

“Como resultado, la Agencia pide que el prospecto de los medicamentos y las Guías de Medicación de los medicamentos antibacterianos fluoroquinolonas sean actualizados para reflejar esta nueva información de seguridad”, dijo un representante de la Agencia en un comunicado. “Estamos continuando a investigar las cuestiones de seguridad con las fluoroquinolonas”.

Los efectos adversos serios incluyen dolor de tendones, articulaciones ó músculos; una sensación de hormigueo ó pinchazo “de alfiler ó de aguja”; confusión y alucinaciones. Los clínicos deben interrumpir de inmediato el tratamiento sistémico de fluoroquinolonas si el paciente informe de efectos adversos, y cambiar a un medicamento antibacteriano no fluoroquinolona para completar la pauta de tratamiento del paciente, según la FDA.

Durante una reunión de la Comisión asesora de noviembre 2015, Numathi Nambiar (de la División de Productos Anti-infecciosos de la FDA) observó que el prospecto de las fluoroquinolonas fue actualizado en 2004 para incluir una advertencia referente a la neuropatía periférica; otra actualización en 2013 advirtió que la neuropatía podría ser irreversible. En 2010 se añadió la miastenia gravis a la advertencia recuadrada tras una revisión de casos con muertes (http://1.usa.gov/1rlv.Fbx).

En la misma reunión, Debra Boxwell, de la División de Farmacovigilancia de la FDA, describió un análisis de 178 casos de complicaciones relacionadas con las fluoroquinolonas que los pacientes, los miembros de su familia ó los médicos informaron directamente al Sistema de Información de Efectos Adversos de la FDA.

Todos estos informes incluyeron a pacientes sanos con anterioridad y tratados d sinusitis, bronquitis ó UTIs no complicadas que desarrollaron complicaciones que afectaban al menos a dos partes diferentes del cuerpo. En el 97 % de los casos se informaron episodios musculoesqueléticos que incluían tendones, articulaciones ó músculos, declaró Boxwell. Añadió que de los 168 casos, el 68 % informaron de episodios neuropsiquiátricos, y el 63 % informaron de episodios del sistema nervioso periférico.

 

Voeller Rebecca     JAMA  2016; 315: 23

 

 

 

6. Alopurinol y riesgo de reacciones fatales de hipersensibilidad : un estudio de ámbito nacional basado en la población en Taiwan.

 

Autores : Chien-Yi Yang, Chi-Hua Chen, Shin-Tarng Deng, Chi-Shan Huang, Yu-Jr Lin, Yi-Ju Chen, Chun-Ying Wu, Shuen-Iu Hung, Wen-Hung Chung     JAMA Intern Med     online julio 20, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3536

 

Importancia. El alopurinol, un medicamento de primera elección usado para el tratamiento de la gota, se prescribe cada vez más a nivel mundial para pacientes con hiperuricemia asintomática y enfermedades comórbidas renales ó cardiovasculares. Sin embargo,  el uso de alopurinol se ha asociado con reacciones fatales de hipersensibilidad, que incluyen erupción con eosinofilia y síntomas sistémicos, síndrome de Stevens-Johnson, y necrolisis epidérmica tóxica. Los riesgos globales del uso de alopurinol no están claros.

Objetivo. Investigar la incidencia, los factores de riesgo y la mortalidad asociadas a la hipersensibilidad al alopurinol en los nuevos usuarios.

Diseño, ámbito y participación. Un estudio poblacional retrospectivo fue realizado usando datos de la base de datos Taiwan National Health Insurance Research Database, que incluye registros médicos detallados de más de 23 millones de usuarios inscritos. Los datos se recogieron desde 1 enero 2005 hasta 31 diciembre 2011, usando el sistema de clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) y los códigos International Classification of DiseasesNinth RevisionClinical Modification. Entre 1.613.719 pacientes que recibían recetas de alopurinol, se identificaron 495.863 nuevos usuarios.

Principales parámetros y mediciones. La hipersensibilidad al alopurinol se identificó en los primeros 3 meses tras la primera prescripción. El período para la medición de las hospitalizaciones relacionadas fue de 1 mes desde el episodio, y el período para la medición de las complicaciones renales ó la mortalidad fue de 2 meses desde el episodio. Se realizaron test de regresión de Poisson y análisis de regresión logística multivariable, y el valor de p<.01 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados. Entre los más de 23 millones de asegurados inscritos, los índices de incidencia anual fueron de 4,68 por 1.000 nuevos usuarios para la hipersensibilidad al alopurinol, de 2,02 por 1.000 nuevos usuarios para la hospitalización relacionada, y de 0,39 por 1.000 nuevos usuarios para la mortalidad relacionada. La incidencia anual de hipersensibilidad al alopurinol aumentó de forma estadísticamente significativa durante el período del estudio. Los factores de riesgo para la hipersensibilidad al alopurinol incluyeron sexo femenino, edad de 60 años ó más, dosis inicial de alopurinol superior a 100 mg/día, comorbilidades renales ó cardiovasculares, y el uso para tratar hiperuricemia asintomática. Los pacientes con hiperuricemia asintomática y enfermedades renales ó cardiovasculares tuvieron un aumento estadísticamente significativo del riesgo de hipersensibilidad al alopurinol, con una razón de ventaja OR de 1.61 para las enfermedades renales y de 1,52 para las enfermedades cardiovasculares. También hubo un aumento estadísticamente significativo del riesgo de mortalidad, con OR de 5,59 para las enfermedades renales y OR de 3,57 para las enfermedades cardiovasculares.

Conclusiones e importancia. El uso de alopurinol en pacientes con hiperuricemia asintomática acompañado de enfermedades renales ó cardiovasculares aumentó de forma significativa el riesgo de reacciones de hipersensibilidad. Los médicos deberían ser prudentes cuando prescriben alopurinol a poblaciones de alto riesgo y deben tener en cuenta los riesgos potenciales de reacciones adversas fatales.

 

 

 

7. Estroncio ranelato

 

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha finalizado su revisión de los riesgos y beneficios del estroncio ranelato (Protelos®). La EMA considera que este medicamento solamente debe usarse por personas para las que no hay otros tratamientos para la osteoporosis. Los riesgos cardiovasculares identificados con el estroncio ranelato pueden ser reducidos de manera suficiente en esta población mediante la restricción de su uso a las personas sin riesgos cardiovasculares y mediante la monitorización regular del riesgo cardiovascular.

 

Consejo para profesionales sanitarios.

 

·         El estroncio ranelato está ahora restringido al tratamiento de osteoporosis severa en mujeres postmenopáusicas y varones adultos con riesgo alto de fractura y que no pueden usar otros tratamientos para la osteoporosis debido a, por ejemplo, contraindicaciones ó intolerancia.

·         El tratamiento solo debe ser iniciado por un médico con experiencia en el tratamiento de la osteoporosis.

·         El riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular debe ser valorado antes de empezar el tratamiento. El tratamiento no debe iniciarse en personas que tienen ó han tenido :

 

o    enfermedad cardiaca isquémica.

o    enfermedad arterial periférica

o    enfermedad cerebrovascular

o    hipertensión incontrolada

 

·         El riesgo cardiovascular debe ser monitorizado cada 6-12 meses.

·         El tratamiento debe interrumpirse si las personas desarrollan enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad arterial periférica ó enfermedad cerebrovascular, ó si la hipertensión es incontrolada.

 

http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/DrugSafetyUpdate/CON392870

 

 

 

8. Asociación entre fluoroquinolona oral y desprendimiento de retina.

 

Autores : Björn Pasternak, Henrik SvanströmMads Melbye, Anders Hviid  1Department of Epidemiology Research, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark

JAMA   2013; 310(20): 2184-2190                  doi:10.1001/jama.2013.280500.

 

Importancia. Un reciente estudio de pacientes oftalmológicos encontró una intensa asociación entre el uso de fluoroquinolonas por vía oral y el desprendimiento de retina. Dado el uso prevalente de fluoroquinolonas orales, si este hecho se confirmara en la población general podría traducirse en muchos casos en exceso de desprendimiento de retina que sería potencialmente prevenibles.

Objetivo. Investigar si el uso de fluoroquinolonas oral está asociado con un aumento del riesgo de desprendimiento de retina.

Diseño, ámbito y participantes.  Un estudio de cohorte de escala nacional basado en registro y realizado en Dinamarca desde 1997 hasta 2011, usando datos vinculados sobre las características de los participantes, prescripciones dispensadas, y casos de desprendimiento de retina con tratamiento quirúrgico (plegado escleral, vitrectomia, ó retinopexia neumática). La cohorte incluyó 748.792 episodios de uso de fluoroquinolonas (de las que 660.572, el 88 %, fueron de ciprofloxacina) y 5.520.446 episodios de control de no uso.

Principales resultados y mediciones. Se utilizó la regresión de Poisson para estimar los índices de riesgo (RR) de desprendimiento retinal incidente, ajustando para un índice de propensión que un total de 21 variables. Los valores de riesgo se clasificaron como de uso actual (días 1-10 desde el inicio del tratamiento), uso reciente (días 11-30), uso pasado (días 31-60) y uso distante (días 61-180).

Resultados. Se produjeron un total de 566 casos de desprendimiento retinal, de los que 465 (82 %) fueron desprendimientos regmatógenos; 72 en los usuarios de quinolonas y 494 en los casos control de no usuarios. El índice bruto de incidencia fue de 25.3 casos por 100.000 personas-años en los usuarios actuales, de 18.9 en los usuarios recientes, de 26.8 en los usuarios pasados, y de 24.8 en los usuarios distantes en comparación con los 19.0 en los no usuarios.  Comparado con el no uso, el uso de fluoroquinolonas no estuvo asociado con un aumento significativo del riesgo de desprendimiento retinal; los RR ajustados fueron 1.29 (uso actual), 0.97 (uso reciente), 1.37 (uso pasado), y 1.27 (uso distante). La diferencia absoluta de riesgo, estimada como el número ajustado de casos de desprendimiento de retina por cada 1.000.000 de episodios de tratamiento fue de 1.5 para el uso actual.

Conclusiones e importancia. En este estudio de cohorte con base en la población global danesa, el uso de fluoroquinolonas por vía oral no estuvo asociado con un aumento del riesgo de desprendimiento de retina. Dada su limitada potencia estadística, este estudio solamente puede descartar un aumento de más de tres veces del riesgo relativo asociado con el uso actual de fluoroquinolonas; no obstante, cualquier diferencia en el riesgo absoluto es probable que sea de menor, significación clínica, si es que tiene alguna.

 

 

 

9. Episodios cardiovasculares tras el uso de claritromicina en infecciones del tracto respiratorio inferior : análisis de dos estudios prospectivos de cohorte.

 

Autores : Stuart Schembri, Peter A Williamson, Philip M Short, Aran Singanayagam, Ahsan Akram, Joanne Taylor, Anika Singanayagam, Adam T Hill, James D Chalmers  BMJ 2013; 346: f1235

 

Objetivo. Estudiar la asociación de la claritromicina con los episodios cardiovasculares en el ámbito de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la neumonía adquirida en la comunidad.

Diseño, localización y población. Análisis de dos grupos de datos recogidos de forma prospectiva, que incluían pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica ingresados en el Reino Unido entre 2009 y 2011, así como el estudio de cohorte de neumonía de Edimburgo que incluía a pacientes de los hospitales públicos de Lothian entre 2005 y 2009. En total, 1.343 pacientes ingresados con exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y 1.631 ingresados con neumonía adquirida en la comunidad.

Principales parámetros de medición. Indices de riesgo para episodios cardiovasculares al de un año (definidos como ingresos hospitalarios con síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmia severa, ó muerte cardíaca súbita) e ingresos por síndrome coronario agudo (infarto de miocardio con elevación ST aguda, infarto de miocardio con elevación no-ST, y angina inestables). Los parámetros secundarios fueron la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en un año.

Resultados. En un año se produjeron 268 episodios cardiovasculares en la cohorte de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y 171 en   la cohorte de neumonía adquirida en la comunidad. Tras ajustes de multivariables, el uso de claritromicina en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asoció con un riesgo aumentado de episodios cardiovasculares y síndrome coronario agudo, con índices de riesgo respectivos de 1.50 y 1.67. Tras ajustes de multivariables, el uso de claritromicina en la neumonía adquirida en la comunidad se asoció con un riesgo aumentado de episodios cardiovasculares (índice de riesgo de 1.68), pero no de síndrome coronario agudo (1.65). La asociación entre el uso de claritromicina  y los episodios cardiovasculares se mantuvo después de emparejamientos según la propensión a recibir claritromicina.

Se encontró una asociación significativa entre el uso de claritromicina y la mortalidad cardiovascular (índice de riesgo ajustado de 1.52), pero no en la mortalidad por todas las causas (índice de 1.16) en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.  No se encontró ninguna asociación entre el uso de claritromicina en la neumonía adquirida en la comunidad y la mortalidad cardiovascular ó por todas las causas. Las mayores duraciones de uso de claritromicina se asociaron con más episodios cardiovasculares.

El uso de antibióticos β-lactámicos ó doxicilina no se asoció con un aumento de los episodios cardiovasculares en pacientes con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que sugiere un efecto específico de la claritromicina.

Conclusiones. El uso de claritromicina en el ámbito de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ó de la neumonía adquirida en la comunidad puede estar asociado con un aumento de los episodios cardiovasculares. Estos hallazgos requieren confirmación con otros grupos de datos.

 

 

 

10. Clopidogrel e interacción con los inhibidores de la bomba de protones : comparación entre diseños de estudio de cohorte y entre personas.

 

Autores : Ian J Douglas, Stephen J W Evans, Aroon D Hingorani, Anthony M Grosso, Adam Timmis, Harry Hemingway, Liam Smeeth    

BMJ 2012; 345:      doi: 10.1136/bmj.e4388 

 

Objetivo. Medir la asociación entre el uso de inhibidores de la bomba de protones y un grupo de resultados nocivos en pacientes que usan clopidogrel y aspirina.

Diseño. Estudio observacional de cohorte y series de casos autocontrolados.

Localización. La base de datos United Kingdom General Practice Research con datos vinculados del proyecto MINAP (Myocardial Ischaemia National Audit Project9 y la Office for National Statistics.

Población. 24.471 pacientes que recibían clopidogrel y aspirina.

Principales mediciones de resultados. El parámetro principal fue la muerte ó el infarto de miocardio incidente. Los parámetros secundarios fueron muerte, infarto de miocardio incidente, muerte vascular, y muerte no vascular. Las comparaciones se hicieron entre el uso y el no uso de inhibidores de la bomba de protones.

Resultados. De los 24.471 pacientes a los que se les recetó clopidogrel y aspirina, 12.439 (50 %) también recibieron un inhibidor de la bomba de protones en algún momento durante el estudio. La muerte ó el infarto de miocardio incidente se produjeron en 1.419 pacientes (11 %) mientras estaban recibiendo un inhibidor de la bomba de protones, en comparación con 1.341 (8 %) que no estaban recibiendo el inhibidor de la bomba de protones. En los análisis de multivariables, el índice de riesgo para la asociación entre el uso del inhibidor de la bomba de protones y la muerte ó el infarto de miocardio fue 1.37 (intervalo de confianza del 95 % entre 1.27 a 1.48). Se observaron resultados comparables para las mediciones secundarias y con otros inhibidores 2C19 y no-2C19. Con el diseño de series de casos autocontrolados con el fin de eliminar el efecto de las diferencias entre personas, no hubo asociación entre el uso de inhibidores de la bomba de protones y el infarto de miocardio, con un índice de 0,75. De forma semejante, con las series de casos autocontrolados no hubo asociación con el infarto de miocardio para otros inhibidores/no inhibidores 2C19.

Conclusión. La falta de una asociación específica y la discrepancia entre los hallazgos de los análisis interpersonas e intrapersonas sugiere que la interacción entre los inhibidores de la bomba de protones y clopidogrel no tiene importancia clínica.

 

 

 

11. Interacciones de warfarina con los antibióticos en el ámbito de la asistencia ambulatoria.

 

Autores : Nathan P. Clark,  Thomas Delate, Catherine S. Riggs, Daniel M. Witt,  Elaine M. Hylek, David A. Garcia, Walter Ageno, Francesco Dentali, Mark A. Crowther, en nombre del Warfarin-Associated Research Projects and Other Endeavors Consortium    JAMA Intern Med   online enero 20, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2013.13957

 

Importancia. El efecto de la coadministración de antibióticos en el índice normalizado internacional (INR) en una población relativamente estable de usuarios reales de warfarina no ha sido descrito de manera adecuada. Los informes de casos y los estudios de voluntarios sanos no describen la potencial contribución de la enfermedad aguda a la variabilidad del INR.

Objetivo. Comparar el riesgo de anticoagulación excesiva entre pacientes con terapia estable de warfarina que adquieren antibióticos (grupo antibiótico) con el riesgo en pacientes que adquieren una receta de warfarina (controles estables) y los pacientes con infección del tracto respiratorio superior que no reciben antibiótico (controles enfermos).

Diseño, localización y participantes. Un estudio retrospectivo, longitudinal de cohorte evaluó a los pacientes que recibían warfarina entre el 1 enero 2005 y el 31 marzo 2011 en la aseguradora integral de asistencia sanitaria Kaiser Permanente Colorado. Los datos continuos se expresaron como promedios (SD) ó medianas (rango intercuartiles). El análisis multivariable de regresión logística se usó para identificar factores independientemente asociados con un INR durante el seguimiento de 5.0 ó más. Se incluyeron un total de 5.857 (48.8 %), 5.579 (46.5 %), y 570 (4.7 %) pacientes en los grupos antibiótico, control estable control, y control enfermo), respectivamente. La edad promedio fue de 68.3 años, y la fibrilación atrial fue la indicación más habitual (44,4 %) para la anticoagulación.

Exposiciones. La terapia de warfarina con una visita médica por infección del tracto respiratorio superior ó la coadministración e antibióticos.

Principales parámetros y mediciones. Los parámetros primarios fueron la proporción de pacientes que tenían un INR de 5.0 ó más, y el cambio entre el INR medido antes de la fecha limite y el INR al seguimiento.

Resultados. La proporción de pacientes que experimentan un INR de 5.0 ó más alto fue 3.2 % (grupo antibiótico), 2.6 % (grupo enfermos), y 1.2 % (grupo estable). El diagnóstico de cáncer, el nivel elevado de INR al inicio, y el sexo femenino predijeron un valor de seguimiento de INR de 5.0 ó más alto. Entre los antibióticos, los que interfieren con el metabolismo de la warfarina plantean el mayor riesgo de un INR de 5.0 ó más alto.

Conclusiones e importancia. La infección aguda del tracto respiratorio superior aumenta el riesgo de coagulación excesiva con independencia del uso de antibióticos. Los antibióticos también aumentan el riesgo; no obstante, la mayoría dde los pacientes con terapia previa estable  no experimentan aumentos de significación clínica notoria en el INR tras la exposición a los antibióticos ó la infección aguda del tracto respiratorio superior

 

 

 

12. FDA: Riesgo de defectos orales de nacimiento en niños nacidos de madres que toman topiramato.

 

Nuevos datos sugieren que el medicamento topiramato (Topamax®) y sus versiones genéricas aumentan el riesgo de defectos de nacimiento de hendiduras de paladar y labios en niños nacidos de madres que usan esta medicación durante el embarazo, ha manifestado la FDA.

Antes de recetar topiramato, aprobado para tratar ciertos tipos de ataques en personas que tienen epilepsia, los profesionales sanitarios deben advertir a los pacientes en edad fértil sobre el riesgo potencial para el feto si una mujer queda embarazada mientras está usando el medicamento. El topiramato también está aprobado para prevenir las cefaleas migrañosas, pero no para aliviar el dolor de las migrañas.

 “Los profesionales sanitarios deben tener en cuenta cuidadosamente los riesgos y beneficios del topiramato cuando lo prescriben a mujeres en edad fértiles”, manifestó Russell Katz, director de la División de Productos de Neurología en la el Center for Drug Evaluation and Research de la FDA. “Deben considerarse medicamentos alternativos que tiene menos riesgo de defectos de nacimiento”.

El labio fisurado (queiloquisis) y el paladar hendido (palatoquisis), llamados de forma colectiva hendiduras orales, son defectos de nacimiento que se producen cuando partes del labio ó del paladar no se fusionan por completo precozmente en el primer trimestre del embarazo, un momento en el que muchas mujeres no saben que están embarazadas. Los defectos se extienden desde una pequeña fisura en el labio hasta un surco que progresa hasta la raíz de la boca y la nariz, llevando a problemas al comer, hablar y de infecciones de oído. La cirugía se realiza a menudo para cerrar el labio y el paladar con buenos resultados.

Los datos del North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indican un aumento del riesgo de fisuras orales en niños al topiramato durante el primer trimestre del embarazo. Los niños expuestos al topiramato como monoterapia experimentaron una prevalencia del 1.4 % de hendiduras orales, en comparación con una prevalencia del 0.38-0.55 % en los niños expuestos a otros medicamentos antiepilépticos.

Los niños de madres que no tuvieron epìlepsia y que no estaban siendo tratadas con otros medicamentos antiepilépticos tienen una prevalencia del 0.07 %. Datos semejantes del Epilepsy and Pregnancy Register del Reino Unido apoyan los datos del AED Pregnancy Registry de Norteamerica.

Basándose en los datos, la FDA exigirá a la compañía Johnson & Johnson y a los fabricantes de genéricos que incluyan en el prospecto una advertencia más expresa sobre los efectos del medicamento en los embarazos. Asimismo, le asignará la categoría D de uso de medicamentos en el embarazo, lo que significa que hay evidencia de que el medicamento puede dañar al feto humano, aunque haya situaciones en las que el beneficio para la madre supere los riesgos. La guía de medicación del paciente y la información de prescripción para Topamax y topiramato genéricos será actualizada con la nueva información.

Antes de iniciar el topiramato, las mujeres embarazadas y las de potencial fértiles deben discutir otras opciones de tratamiento con su profesional sanitario. Si planean quedarse ó han quedado embarazadas, las mujeres que toman topiramato deben decírselo inmediatamente a su profesional de atención sanitaria. Los pacientes que toman topiramato no deben dejar de tomarlo a menos que su profesional de atención sanitaria así se lo indique.

Las mujeres que se quedan embarazadas mientras toman topiramato deben hablar con su profesional de atención sanitaria sobre su registro en el North American Antiepileptic Drug Pregnancy Registry2, un grupo que recoge información sobre resultados en niños nacidos de mujeres tratadas con medicamentos antiepilépticos durante el embarazo.

 

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm245594.htm